17:11Fentanilo: el informe del Congreso expuso ocultamientos, fallas y un sistema incapaz de prevenir la tragedia

La Comisión Especial de la Cámara de Diputados que investigó la mayor tragedia sanitaria del país concluyó que el Estado argentino no pudo garantizar la trazabilidad del fentanilo ni el control efectivo de los laboratorios. Reveló hospitales que ocultaron casos, documentación armada “a posteriori” en Ramallo SA y HLB Pharma Group SA – los laboratorios que produjeron y distribuyeron el fentanilo contaminado con dos bacterias multiresistentes que estaría vinculado a la muerte de 173 pacientes – y organismos de control que actuaron, tarde y de manera deficientes. Los diputados proponen 20 reformas urgentes, desde trazabilidad digital obligatoria hasta un nuevo esquema de alertas y recall, esto es el retiro del mercado de un producto que presenta fallas, riesgos o incumplimientos de calidad.

El documento oficial, titulado “Informe Final de la Comisión Especial para el Análisis de la Adulteración con Bacterias Detectada en Fentanilo Inyectable Elaborado y Producido por HLB Pharma Group S.A.”, marca un antes y un después en la crisis sanitaria. La causa ya tiene 14 procesados. Cuatro de ellos detenidos en el Penal de Marcos Paz y dos en prisión domiciliaria. Entre ellos el propietario de los establecimientos, Ariel García; su hermano Diego y la madre de ambos Nélida Furfaro.

La Comisión fue contundente: no fue un accidente, sino una cadena de fallas evitables, ocultamientos, falta de control estatal y un laboratorio operando con registros inconsistentes. El texto lo dice sin rodeos:

“El Estado carece de herramientas que permitan garantizar que cada ampolla llegue en condiciones seguras al paciente”.

Y agrega: “Las fallas detectadas no responden a hechos aislados sino a déficits estructurales del sistema de fiscalización sanitario argentino”.

Entre los hallazgos más fuertes figura una frase que recorrió todas las reuniones: “Los batch records pudieron haberse confeccionado después de producir el medicamento”. La dijo el juez federal de La Plata Ernesto Kreplak, a cargo de la investigación penal, ante los diputados.

El caso estalló cuando el Hospital Italiano de La Plata detectó cultivos positivos de Ralstonia pickettii y Klebsiella pneumoniae. Fue la farmacéutica Daiana Martínez quien reconstruyó la trazabilidad interna y vinculó los cuadros con el fentanilo de HLB, Lote 31202. El hospital de inmediato retiró el medicamento por su cuenta.

Uno de los puntos más destacados del informe de 40 fojas, más dos de recomendaciones, es el que puntualiza que, una vez descubierta la fuente de infección y el pedido del magistrado para que se aporten los nombres e historias clínicas de pacientres tratados con los lotes del medicamento adulterado varios hospitales que trataron a enfermos con la droga contaminada nunca reportaron los casos clínicos compatibles al SISA —el Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentino—, que es la base nacional obligatoria para notificar eventos sanitarios, brotes, infecciones y datos epidemiológicos.

El documento lo deja claro:

El informe dedica un apartado central al rol del juez federal Ernesto Kreplak. Según el documento, Kreplak explicó ante la Comisión que la causa sigue activa, se están realizando “allanamientos, peritajes y análisis moleculares avanzados”, y detalló que su juzgado está investigando si existió suministro del medicamento aun después de la alerta de ANMAT. El magistrado fue especialmente contundente al describir las fallas en los registros del laboratorio: habló de “inconsistencias en las fechas y secuencias de elaboración” y advirtió que la falta de documentos previos a la producción dificulta determinar cómo y cuándo se contaminó el lote.

También destacó que varios hospitales no reportaron casos compatibles y que esa omisión afectó la reconstrucción judicial de la trazabilidad del fentanilo. Según quedó asentado en el informe, Kreplak consideró indispensable “profundizar los controles estatales sobre procesos de fabricación” y mantener abiertas todas las hipótesis sobre la cadena de distribución del medicamento adulterado.

Los diputados que firmaron el contundente dictamen pusieron el acento en la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), el organismo regulador que depende del Ministerio de Salud de la Nación.